Dor crônica pode influenciar no tratamento da depressão, sugere estudo

Dor crônica pode influenciar no tratamento da depressão, sugere estudo

Pesquisadores da Harvard Medical School e do King's College London publicaram nesta terça-feira (28) na revista Nature Mental Health um artigo que questiona a definição atual de depressão resistente ao tratamento. O argumento central é que parte dos pacientes classificados como refratários pode, na realidade, ter uma dor crônica que nunca foi medida de forma sistemática. A ausência dessa avaliação, segundo os autores, pode influenciar a resposta aos antidepressivos e levar a diagnósticos imprecisos.

O que o estudo da Nature Mental Health revela sobre dor crônica e depressão

A dor crônica é comum em pessoas com depressão e reduz a resposta aos antidepressivos. Apesar disso, ela não faz parte da definição formal de depressão resistente, não aparece nos questionários mais usados na prática clínica, como o PHQ-9 e a escala de Hamilton, e costuma ser excluída dos ensaios clínicos que orientam diretrizes de tratamento.

Segundo o artigo, quando a depressão não responde ao tratamento, médicos tendem a se perguntar se a medicação falhou. Raramente questionam se a dor crônica foi em algum momento medida. Os autores destacam que a dor pode explicar parte dos casos de depressão resistente, mas não afirmam que ela explica todos.

"Não estamos afirmando que a maioria dos casos de depressão resistente seja explicada pela dor, nem que pacientes com dor não tenham uma depressão verdadeiramente resistente", explica Nilson Mendes Neto, médico e pesquisador da Harvard Medical School, um dos autores do artigo.

A lacuna na avaliação da depressão resistente

Nilson Mendes Neto, que tem trabalho voltado à interface entre dor crônica e saúde, aponta uma diferença crucial entre o médico saber que o paciente sente dor e a dor ser medida e incorporada de maneira estruturada à avaliação da depressão resistente.

"Hoje, a classificação da depressão resistente ao tratamento se baseia principalmente na falha de tratamentos antidepressivos realizados em dose e duração adequadas. A presença, intensidade e impacto funcional da dor não fazem parte formal dessa definição", afirma o pesquisador.

Ele acrescenta que instrumentos como o PHQ-9 e a escala de Hamilton, amplamente utilizados para avaliar depressão, não avaliam diretamente a carga de dor. Mesmo quando o médico sabe que a dor existe, muitas vezes não há uma medida padronizada que permita determinar quanto ela pode estar contribuindo para a persistência dos sintomas ou para a aparente falha do tratamento.

"Esse é justamente o ponto que levantamos: não estamos dizendo que os médicos simplesmente ignoram a dor. Estamos mostrando que a arquitetura usada para medir e classificar a depressão resistente não exige que ela seja sistematicamente considerada", completa.

O que os pesquisadores não estão dizendo

Os autores fazem questão de delimitar o alcance do argumento. Eles não afirmam que a maioria dos casos de depressão resistente seja explicada pela dor. Também não dizem que pacientes com dor não tenham uma depressão verdadeiramente resistente. O que propõem é que, em alguns pacientes, uma condição dolorosa não medida pode estar contribuindo para a aparente resistência ao tratamento.

A dor pode tanto modificar a resposta ao antidepressivo quanto interferir na maneira como os sintomas são interpretados. "Não sabemos qual proporção dos pacientes pode estar nessa situação. E ninguém consegue responder adequadamente a essa pergunta hoje justamente porque a dor não é medida de maneira sistemática", explica Nilson.

Os pesquisadores também ressaltam que os pacientes não devem mudar ou parar a medicação com base no artigo.

Implicações para o SUS e a atenção primária

Nilson Mendes Neto vê implicações importantes para o contexto brasileiro, especialmente para o Sistema Único de Saúde (SUS). A primeira delas é que o problema não exige necessariamente tecnologia cara para começar a ser enfrentado.

Na atenção primária, nos ambulatórios de saúde mental e nos Centros de Atenção Psicossocial (CAPS), uma avaliação estruturada sobre presença, duração e impacto da dor poderia ajudar a identificar pacientes em que esse componente merece ser investigado antes de concluir que a depressão é realmente resistente ao tratamento.

"Isso é especialmente relevante para o SUS, porque muitos pacientes com depressão também convivem com condições dolorosas crônicas, como lombalgia, osteoartrite, fibromialgia e neuropatias. Muitas vezes esses problemas são acompanhados em serviços diferentes, embora o paciente seja o mesmo", pondera o pesquisador.

O argumento reforça a importância de integrar melhor saúde mental e cuidado da dor. Antes de escalar para tratamentos progressivamente mais especializados e caros, faz sentido garantir que fatores clínicos potencialmente modificáveis tenham sido avaliados de maneira sistemática.

"Isso não significa atrasar ou negar tratamentos eficazes para depressão resistente. Significa aumentar a precisão da classificação para que o tratamento certo seja oferecido ao paciente certo", afirma Nilson.

Como começar no Brasil

De acordo com o pesquisador, no Brasil isso poderia começar de maneira relativamente simples: incluir rastreio de dor na avaliação de pacientes cuja depressão não responde ao tratamento, registrar essa informação de forma padronizada e fortalecer a integração entre atenção primária, psiquiatria e cuidado da dor.

"Em resumo, a implicação para o SUS é bastante concreta: antes de tornar o tratamento mais complexo, precisamos ter certeza de que a avaliação não deixou de medir algo importante e potencialmente tratável", conclui.

Também assinam o artigo Brendon Stubbs, do King's College London, e Jessika Mendes, do NeuroPsy.

Perguntas Frequentes

O que é depressão resistente ao tratamento?

É a classificação usada quando a depressão não responde a pelo menos duas tentativas de tratamento com antidepressivos em dose e duração adequadas. A definição atual não inclui a avaliação sistemática da dor crônica.

Como a dor crônica pode influenciar o tratamento da depressão?

A dor crônica reduz a resposta aos antidepressivos e pode interferir na interpretação dos sintomas. Quando não é medida, pode levar à classificação equivocada de depressão resistente.

Os autores afirmam que a dor explica todos os casos de depressão resistente?

Não. Os pesquisadores argumentam que parte dos pacientes pode ter uma dor não identificada, mas não afirmam que a maioria dos casos seja explicada pela dor.

O que o paciente deve fazer com base nesse artigo?

Os autores ressaltam que os pacientes não devem mudar ou parar a medicação com base no artigo. A recomendação é discutir qualquer dúvida com o médico.

Como o SUS pode aplicar essa descoberta?

Incluindo rastreio de dor na avaliação de pacientes com depressão que não responde ao tratamento, registrando a informação de forma padronizada e integrando atenção primária, psiquiatria e cuidado da dor.